１.ご利用者等への医療・介護の提供に必要な利用目的

1）当施設での利用
・当施設でご利用者等（検診・健診を含む）に提供する医療
・介護保険事務
・ご利用者に係る管理運営業務のうち、

-入退所等の居室管理
-会計・経理
-質向上・安全確保・医療（介護）事故あるいは未然防止等の分析・報告
-ご利用者等への医療・介護サービスの向上

2）他の事業者等への情報提供

・当施設がご利用者等に提供する医療・介護サービスのうち、

-他の介護サービス事業者、病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション等との連携
-医療機関等からの照会への回答
-ご利用者等の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
-検体検査業務の委託・その他の業務委託
-ご家族等への病状説明等

・介護保険事務のうち、

–保険事務の委託－審査支払機関又は保険者へのレセプトの提出
-審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・事業者等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業者等へのその結果の通知
・医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
・第3者機関への質向上・安全確保・医療（介護）事故対応・未然防止等のための報告

2.上記以外の利用目的

1）当施設での利用

・医療機関等の管理運営業務のうち、

–医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
-医師・看護師・理学療法士・作業療法士・医療（介護）事務等の学生実習への協力
-医師・看護師・薬剤師・検査技師・放射線技師・理学療法士・栄養士等の教育・研修
-症例検討・研究等
-研究、治験及び市販後臨床試験の場合　関係する法令、指針に従い進める
-治療経過および予後調査、満足度調査や業務改善のためのアンケート調査

2）学会・医学雑誌等への発表

特定の患者・利用者・関係者の症例や事例の学会、研究会、学会誌等での報告は、氏名、生年月日、住所等を消去することで匿名化する
匿名化困難な場合は、本人の同意を得る

3）他の事業者等への情報提供を伴う事例

・当院の管理運営業務のうち、

–外部監査機関への情報提供
-当該利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携
（サービス担当　者会議等）、照会への回答

付記

1. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
2. 上記内容にてお申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
3. これらのお申し出は後からいつでも撤回・変更等をすることが可能です。施設長